Послеоперационный болевой синдром и его особенности в акушерско-гинекологической практике: диагностика и лечение

Вы здесь

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И ЕГО ОСОБЕННОСТИ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

 

БелМАПО

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья.

 

С.И. Михалевич – д.м.н., профессор, заведующая  кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО.

Л.Ч. Недень – аспирант кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО.

 

Отличительной чертой современного акушерства является стабильное повышение частоты оперативного родоразрешения. Его частота во многих странах превышает 22% (Канада, Швейцария и др.), в некоторых (США, страны Латинской Америки, Китай) достигает 30% и выше. (Г.М. Савельева 2008г).

Имеется тенденция увеличения частоты кесарева сечения и в нашей стране, что обусловлено такими объективными причинами, как повышение числа первородящих старше 35 лет, возрастание у беременных частоты и тяжести сопутствующих соматических заболеваний, наличия кесарева сечения в анамнезе, рубцовые изменения матки после миомэктомии, произведенной лапароскопическим и лапаротомным доступом, расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода (беременность, наступившая в результате экстракорпорального оплодотворения). В определенной мере увеличению частоты кесарева сечения способствуют объективные методы получения информации о состоянии плода, часто приводящие к гипердиагностике (кардиомониторинг плода, УЗИ, а также рентгенпельвиометрия). Кроме того, улучшение методов реанимации и выхаживания недоношенных детей также приводит к увеличению частоты кесарева сечения.

В настоящее время структура показаний к операции кесарева сечения изменилась и на первый план выходят относительные показания, которые в большей степени учитывают интересы плода – 64-80% всех операций (А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, А.Д.Белоровцева, 2004).

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения привело к появлению новых проблем в ведении послеоперационного периода, послеоперационного обезболивания, реабилитации.

На сегодняшний день актуальной медицинской проблемой является обезболивание пациентов после операции кесарева сечения. Проблема лечения послеоперационной боли остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом, несмотря на достижения в изучении патофизиологических механизмов возникновения боли и разработке методов борьбы с нею.

Боль в настоящее время рассматривается как одна из наиболее значимых проблем, имеющих не только медицинское значение, но и неблагоприятные социально-экономические последствия. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов (Овечкин А. М., 2000; Harmer M., Davies К, 1998; Neugebauer E., 1998; Carr D, Goudas L., 1999; Chauvin M., 1999; Dolin S., 2002; Seers К, 2004).

На IV Конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли, проходившем под девизом: ”Европа против боли – не страдайте в молчании”  (Прага, сентябрь 2003), было отмечено, что не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. При этом в 45-50% случаев интенсивность боли является средней и высокой, а в 15-20% пациентов отмечают, сто интенсивность боли превысила ожидавшуюся ими. В одном из наиболее крупных исследований (около 20 000 пациентов хирургических отделений Великобритании) послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности были отмечены в 29,7% случаев (26,4-33%), высокой интенсивности - в 10,9% случаев (8,4-13,4%) (Dolin S., Cashman J., 2002). По данным российского исследования, около 41% пациентов, перенесших оперативные вмешательства, были не удовлетворены качеством послеоперационного обезболи­вания.

Адекватная терапия послеоперационной боли в настоящее время рассматривается в качестве неотъемлемой части хирургического лечения. Купирование послеоперационной боли не только уменьшает страдания пациента, но и снижает частоту послеоперационных осложнений, а также ускоряет реабилитацию пациентов и выписку их из клиники, что, помимо всего прочего, имеет важное экономическое значение.

Проблема боли так сложна, а объем литературы по данной проблеме так обширен, в что в одной статье невозможно представить исчерпывающие сведения.

Мы постарались в статье по возможности более полно ознакомить врачей, занимающихся послеоперационным ведение больных, с клиническим значением боли, с современными взглядами на механизмы боли, возможностями диагностики и современной терапии послеоперационного болевого синдрома (ПБС).

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА.

 

Боль является индивидуальным субъективным ощущением, включающим сенсорные, эмоциональные и поведенческие аспекты, вызванным имеющимся или вероятным повреждением тканей. Понимание физиологии боли важно для выбора адекватного метода лечения.

Официальное определение Международной Ассоциации по Изучению Боли (IASP) характеризует боль как: «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей, или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях» (IASP, 1979).

Существует значительная индивидуальная вариабельность восприятия боли, которая определяется полом и возрастом пациентов, генетическими, а также социо-культурными факторами. Большую роль в интенсивности послеоперационного болевого синдрома играют индивидуальные особенности пациента. Психическая дизадаптация, нарушение интра- и интерперсональных отношений могут стать источником самоиндуцированной боли (Павленко С.С.,1999).

Выделяют группы пациентов повышенного риска в отношении неадекватности послеоперационного обезболивания. К ним относят:

• детей

• пациентов пожилого и старческого возраста

• пациентов, испытывающих трудности в общении, обусловленные тяжелым состоянием, психическими нарушениями, языковым барьером и т.д.

В основе отношения к боли лежит личный болевой опыт, неразрывно связанный с социальными, экономическими и культурными основами жизненного опыта. В частности, большую роль играет болевой опыт пациентов, переносивших разного рода оперативные вмешательства, сопровождавшиеся выраженной послеоперационной болью. У пациентов формируется болевой стереотип, своего рода условный рефлекс, пусковым моментом которого становится любое последующее оперативное вмешательство. Купирование послеоперационного болевого синдрома у таких пациентов представляет значительные трудности. Так, в исследованиях Svensson I. et al. 88% больных ранее подвергались хирургическим процедурам и 53% из них больных испытывали умеренную или сильную боль после операции. При повторных операциях большинство больных (91%) ожидали в послеоперационном периоде боли от умеренных до сильных и 76% действительно их испытали. (Svensson I., 2001). По данным российских авторов, непреодолимый страх, боязнь боли и опасения неблагоприятного исхода испытывают 84% пациентов (Московец О. Н. и соавт, 2003).

Известно, что эмоциональное состояние влияет на толерантность к боли. При низкой степени выраженности отрицательных эмоций она меньше. При увеличении степени выраженности отрицательных эмоций более 25% болевая чувствительность обостряется. (Московец О.Н. и соавт., 2003). Большинство авторов уделяет внимание лишь одной, зато наиболее значимой для послеоперационного болевого синдрома эмоции – страху (Пипенброк С., Ситтих Х., 2000). Страх перед болью обостряет все проявления боли – мышечное напряжение, увеличение ЧСС, АД, периферическую вазоконстрикцию и т.д.

Из других факторов, влияющих на интенсивность ПБС, можно выделить:

- наличие предоперационной боли. Интенсивность послеоперационной боли, а следовательно, и потребность в анальгетиках значительно выше у пациентов, страдавших от болей в предоперационном периоде (Овечкин А.М., 2001).

- наличие периоперационного воспаления тканей (Овечкин А.М., 2001).

- влияние вредных привычек. Злоупотребление алкоголем может приводить к истощению потенциальных возможностей антиноцицептивной системы, снижению уровня продукции эндорфинов, что способствует повышению интенсивности ПБС и потребности в опиоидных анальгетиках (Морозов Д.В., 2001).

- ритмы болевой чувствительности (Е. Lutch et al.,1971). Многие авторы сообщали о существовании отчетливых колебаний порога болевой чувствительности в течение суток (Кубынин А.Н., Игнатов Ю.Д. 1996; Castellano C. et al. 1985, Closs S., 1992).

Таким образом, факторы, влияющие на послеоперационный болевой синдром, многочисленны и разнообразны. Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных людей, но и у одного и того же человека в зависимости от условий, при которых она возникает (Дж. Эдвард Морган-мл., 1998). По своей значимости факторы, влияющие на ПБС, распределяются следующим образом:

а) интенсивность ноцицептивной стимуляции при пересечении тканевых структур;

б) интенсивность периоперационного тканевого воспаления;

в) наличие предоперационной боли (Овечкин А.М. и соавт. 1996; Coderre T.J., Katz J., 1993).

Другими словами на формирование и  интенсивность болевого синдрома влияют вид хирургического вмешательства и степень его травматичности.

Различают острую и хроническую послеоперационную боль:

• Острая боль ощущается пациентом непосредственно после перенесенного хирургического вмешательства (до 7 суток).

• Хроническая боль, которая длится более 3-х месяцев после операции (травмы).

Послеоперационная боль может быть соматической (при повреждениях кожи, мышц, костей), висцеральной (при повреждениях органов грудной клетки или брюшной полости) или нейропатической (обусловленной повреждениями центральной или периферической нервной системы).

Идентификация типа боли имеет определенное значение для выбора адекватного метода лечения, однако чаще всего послеоперационная боль имеет смешанный характер.

Клиническое значение послеоперационной боли состоит в том, что ПБС является фактором, индуцирующим развитие хирургического стресс-ответа, представляющего собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развившихся в ответ на хирургическую травму и боль и ведущих к изменению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем.

Известно, что неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде вызывает расстройство дыхания, функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, а также нейроэндокринные и метаболические нарушения, серьезно осложняющие и замедляющие выздоровление больных после операции. Во многом данные зависят от области хирургического вмешательства (Owen H. et al., 1990; Kehlet H., 1993, 2001; Perkins F., Kehlet H., 2000; Mather L.E., 2003).

До определенного времени стресс-ответ рассматривали как адаптивную функцию организма, направленная на поддержание послеоперационного гомеостаза. Позднее был показан патогенный характер развернутого стресс-ответа, в значительной степени влияющего на результаты хирургического лечения (Kehlet H., 1989; Kehlet H., Dahl J.B., 1993).

Негативная роль ПБС реализуется симпатической нервной системой и эндокринными органами. Активация симпатической нервной системы вызывает повышение тонуса эфферентных симпатических нервов внутренних органов и выброс катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Установлено, что уровни адреналина, кортизола и других маркеров стресса в плазме крови существенно не изменяются во время операции, но значительно повышаются в раннем послеоперационном периоде, особенно впервые 24 ч. Гормональные реакции обусловлены усилением симпатического тонуса и рефлексами, опосредованными гипоталамусом.

Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромо-комплекса (табл. 1).

 

Таблица 1.

Влияние послеоперационной боли на органы и системы

Система

Эффект

Сердечно-сосудистая

Тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда

Дыхательная

Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких, нарушения дренажа мокроты, ателектазы, пневмония, гипоксемия

Желудочно-кишечный тракт

Парез кишечника, транслокация бактериальной флоры кишечника

Мочеполовая система

Спазм и задержка эвакуации, ухудшение почечного кровотока

Свертывающая система крови

Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии

ЦНС

Формирование хронического послеоперационного болевого синдрома

Умеренная и интенсивная боль, независимо от локализации, может оказывать влияние практически на все органы, увеличивая риск развития осложнений и летальность в послеоперационном периоде. Последнее положение доказывает, что лечение боли в послеоперационном периоде является не просто гуманным требованием, но ключевым аспектом терапии.

А. Кровообращение. Боль вызывает выраженные изменения – подъем артериального давления, тахикардию, периферическую вазоконстрикцию, увеличение ОПС, возрастание ударного объёма. У лиц без сопутствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудочка может снижаться. Боль увеличивает потребность миокарда в кислороде и, соответственно, может усиливать или провоцировать ишемию миокарда. (Мартюк С.А., 1982; Лиманский Ю.П., 1986; Moore D., 1990). В первые трое суток после операции риск возникновения острой ишемии миокарда, особенно у больных со сниженными функциональными резервами кардиоваскулярной системы, наиболее велик (Yeager M., 1987; Mangano D. et al., 1991; Breivik H., 1994). В отдаленном послеоперационном периоде все это может привести к развитию разного рода сердечно-сосудистых осложнений: артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца и др. Некупированный ПБС приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции, что, в свою очередь, оказывает негативное влияние на все органы и системы.

Б. Дыхание. Увеличение потребления кислорода и продукции углекислого газа делает необходимым соответствующее повышение минутного объема дыхания. Такое повышение увеличивает работу дыхания, особенно при сопутствующих заболеваниях легких. Боль в области операционной раны после абдоминальных и торакальных вмешательств затрудняет дыхание – пациент "щадит" болезненное место. Снижение амплитуды дыхательных движений приводит к уменьшению дыхательного объема и функциональной остаточной емкости. Уменьшение жизненной емкости легких делает невозможным эффективный кашель и удаление мокроты из дыхательных путей (Lewis K., 1994; Hopf H., Weitz J., 1994). Нарушаются нормальные вентиляционно-перфузионные соотношения, что увеличивает риск развития ателектазов, внутрилегочного шунтирования. Возрастает эластическое и неэластическое сопротивление дыханию (Зильбер А.П., 1984). Кроме того, рефлекторно повышается тонус мышц брюшной стенки, нарушается функция диафрагмы, что ведет к мышечной ригидности и делает невозможным глубокое дыхание и откашливание. Клиническими проявлениями дыхательной дисфункции являются гипоксемия, гиперкапния, нарушения дренажной функции бронхов с последующим формированием ателектазов и пневмонии (Jayr C. et al, 1988; Ready L., Edwards W., 1992). Тахипноэ в свою очередь приводит к усугублению метаболических расстройств, негативно влияет на деятельность сердечно-сосудистой системы. Угнетение легочной вентиляции обусловливает возникновение респираторного, а затем и метаболического ацидоза. Вследствие этих изменений у оперированных больных появляются адинамия, нарушение моторики кишечника и сердечно-сосудистая недостаточность.

Поскольку боль у оперированного пациента неизбежно усиливается при движениях, она приводит к его иммобилизации. Длительный постельный режим и иммобилизация тоже могут вызывать нарушения функции легких, причем независимо от локализации боли.

В. Желудочно-кишечный тракт и мочевыводящие пути. После операций тяжесть состояния прямо пропорциональна степени торможения желудочно-кишечного тракта. Постагрессионный синдром приводит к пресинаптической стимуляция альфа-рецепторов, что ведет к сокращению высвобождения ацетилхолина и одновременно к торможению перистальтики (Зандер И., 2000). Усиление активности симпатической нервной системы приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению моторики кишечника и мочевыводящих путей. Гиперсекреция желудочного сока чревата стрессовыми язвами, а ее сочетание с угнетением моторики предрасполагает к развитию тяжелых аспирационных пневмонитов. Угнетение моторики, вздутие кишечника приводит к ограничению экскурсий диафрагмы, снижению объема легких и нарушению функции дыхания (Бородач В.А., 1993).

Г. Органы внутренней секреции. При стрессе организм реагирует повышением симпатического тонуса, активацией функций гипоталамуса с увеличением секреции катехоламинов и катаболических гормонов (адренокортикотропного, антидиуретического, циклического аденозинмонофосфата, глюкагона, кортизола, альдостерона, ренина, ангиотензина II). Количество же анаболических гормонов (инсулина и тестостерона), наоборот, снижается. Увеличивается потребление кислорода, мобилизуются метаболические субстраты из депо. Развиваются катаболическое состояние с отрицательным азотистым балансом, непереносимость углеводов и повышенный липолиз (Kehlet Н., 1989). Возрастание концентрации кортизола в сочетании с увеличением концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуретического гормона вызывает задержку натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточного пространства. Сопутствующая стойкая гипергликемия, повышение уровня свободных жирных кислот, кетоновых тел и лактата представляет собой проблему у больных с сахарным диабетом. (Enqquist A. et al., 1977; Hall G., 1985).

Д. Кровь. При стрессе повышается адгезивность тромбоцитов и угнетается фибринолиз, что приводит к гиперкоагуляции. А это в сочетании с вынужденной иммобилизацией, сопутствующим венозным стазом и последующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей резко усиливает опасность тромбоэмболических осложнений (Осипова Н.А. и соавт., 2001; Tuman К. et al., 1991; Lewis К., 1994).

Е. Иммунитет. Выраженный ПБС может становиться причиной вторичных иммунных депрессий. Стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, а также угнетает ретикулоэндотелиальную систему. Увеличивается риск развития инфекционных осложнений (Дж. Эдвард Морган-мл.,1998).

Ж. Психоэмоциональные расстройства. Болевой синдром – частая причина нарушений адаптации, психических расстройств (Павленко С.С. и соавт., 1999), сопровождается страхом, депрессией, приводит к нарушению сенсорного ощущения и эмоционального восприятия (Пипенброк С., Ситтих Х., 2000.). В некоторых случаях интенсивные боли могут вызвать острую психотическую реакцию (Овечкин А.М., 2001).

Напряжение функций этих систем, прежде всего кровообращения и дыхания, проявляется повышением давления, тахикардией, нарушением ритма сердца, учащением дыхания и т.д. К другим клиническим проявлениям "дискомфорта", обусловленного болью в раннем послеоперационном периоде, относятся: снижение двигательной активности, неспособность пациента откашливать мокроту и глубоко дышать, "вынужденное" положение, депрессивное состояние

В настоящее время не вызывает сомнения, что выраженный ПБС является причиной ряда серьезных патофизиологических эффектов, влияющих на исход вмешательства, задерживающих послеоперационное восстановление, удлиняющих период реабилитации и увеличивающих стоимость лечения (Liu S., Carpenter R., 1995).

Однако, филогенетически боль и болевой синдром имеют защитно-приспособительное значение: сигнальное (предупреждение о повреждении тканей), щадящее (обеспечение предупреждения глубокого повреждения тканей) и мобилизующее (обеспечение более полной иммобилизации и стимулирование иммунокомпетентных органов, что способствует в конечном итоге адекватному заживлению.

 

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСТРОГО

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

 

Адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде должно носить патогенетический характер, быть напралено на те механизмы боли, которые лежат в основе его образования.

Как известно, формирование многокомпонентного болевого ощущения обеспечивается многоуровневой ноцицептивной системой, включающей сеть периферических ноцицепторов и центральных нейронов, расположенных в различных структурах ЦНС и реагирующих на повреждающее воздействие.

 По современным данным существуют три типа периферических сенсорных нейронов.

1. Первый тип – это очень тонкие (до 2 мк), слабомиелинизированные С-волокна со скоростью проведения меньше 1 м/с,

2. Второй – тонкие миелинизированные В-волокна толщиной около 3 мк, со скоростью проведения около 10 м/с

3. Миелинизированные дельта-волокна (до 10-20 мк), со скоростью проведения до 100 м/с, по ним передаются проприоцептивные и температурные сигналы.

Передача болевых импульсов осуществляется по В и С – волокнам. При активации тонкого, миелинизированного быстрого В-волокна возникает коротколатентная, хорошо локализованная и качественно детерминированная боль, а при активации С-волокна возникает «вторичная» длиннолатентная, плохо локализованная, тягостная, тупая боль. При передаче импульса по медленным С-волокнам возможна широкая иррадиация из-за возможности передачи сигнала на соседние аксоны, особенно часто это проявляется при поступлении сигнала из висцеральных органов. Но В-волокна и С-волокна не являются исключительно проводниками болевой чувствительности, они реагируют также на неповреждающие термические и механические стимулы.

Основные уровни формирования болевого синдрома включают в себя:

  1. трансдукцию - повреждающее воздействие, вызывающее электрическую активацию свободных нервных окончаний афферентных аксонов, расположенных в тканях (т. е. формирование первичного ноцицептивного импульса);
  2. трансмиссию - передачу ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны повреждения в спинной мозг;
  3. модуляцию - подавление интернейронами II пластины задних рогов спинного мозга высвобождения нейротрансмиттеров из ноцицептивных нейронов, т. е. препятствие активации нейронов 2-го порядка;
  4. перцепцию - обработку ноцицептивной информации в коре головного мозга, формирование ощущений и эмоционально-аффективных компонентов боли.

Развитие болевого синдрома связано с формированием зон гиперальгезии, т. е. повышенной болевой чувствительности (зоны сниженных болевых порогов). Различают первичную и вторичную гиперальгезию. [2, 5, 7, 9, 11, 13, 14, 23]

Первичная гиперальгезия быстро развивается в непосредственной близости от раны, в зоне поврежденных тканей. Патофизиологической основой первичной гиперальгезии является избыточное повышение чувствительности (сенситизация) болевых рецепторов (ноцицепторов). При повреждении тканей происходит активация синтеза метаболитов арахидоновой кислоты. Сенситизация периферических ноцицепторов обусловлена действием медиаторов боли (алкогенов), выделяющихся из плазмы крови, поврежденных клеток, а также из окончаний С-афферентных волокон.

В настоящее время большое значение в инициации периферических механизмов ноцицепции отводится брадикинину, который может оказывать как прямое, так и непрямое действие на ноцицепторы, стимулируя синтез медиаторов воспаления (в частности, простагландинов Е) в фибробластах, тучных клетках, макрофагах и других тканевых элементах. В свою очередь, простагландины существенно усиливают гиперальгезию, повышая чувствительность сенсорных нервных окончаний к действию медиаторов боли.

Позднее вне зоны повреждения формируется вторичная гипералъгезия. Область вторичной гиперальгезии располагается не только вокруг зоны повреждения, но и на удалении от нее. Она развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. В частности, повышается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции. Одним из основных механизмов центральной сенситизации является развитие феномена "взвинчивания" активности ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, проявляющееся прогрессивным увеличением частоты потенциалов действия, генерируемых ноцицептивными нейронами в ответ на повторную стимуляцию С-афферентов. [5, 7, 9, 11, 23]

При стимуляции С-волокон усиливается выработка возбуждающей аминокислоты - глутамата, воздействующей на рецепторы ноцицептивных нейронов. При продолжающейся стимуляции происходит гиперсекреция нейропептидов - субстанции Р, нейрокинина А, которые, действуя на соответствующие рецепторы, возбуждают ноцицептивные нейроны и потенцируют возбуждающее действие глутамата через N-метил-D-аспартат (NMDA-рецепторы). Нейрокинины деполяризуют клеточную мембрану, удаляя из ионных каналов NMDA-рецепторов блокирующие их ионы Mg2+. После этого глутамат воздействует на NMDA-рецепторы, увеличивая активное поступление ионов Са2+ в клетку и вызывая развитие длительной деполяризации. Введение антагонистов NMDA-рецепторов препятствует развитию центральной сенситизации. [5, 7, 9, 11, 23]

"Расползание" зоны избыточной болевой чувствительности вокруг операционной раны обусловлено расширением рецептивных полей нейронов задних рогов спинного мозга. Данный процесс происходит на протяжении 12-18 часов, что в значительном проценте случаев обусловливает усиление интенсивности послеоперационных болевых ощущений к 2-м суткам после операции. [5,7,9,11]

Развитие вторичной гиперальгезии не только усиливает интенсивность острого болевого синдрома, но и является пусковым моментом для его хронизации. В настоящее время выявлены причинно-следственные связи между травматичностью операции, интенсивностью послеоперационного болевого синдрома и вероятностью формирования ХБС. В частности, известно, что раннее развитие ПБС (в течение первых 4 часов после операции), его интенсивный характер и длительное существование являются основными факторами риска развития ХБС. [5, 7, 9, 11]

Значение всех вышеуказанных механизмов формирования послеоперационного болевого синдрома является патофизиологической основой, на которой основана современная концепция мультимодальной анальгезии, предусматривающей одновременное воздействие на различные уровни формирования послеоперационного болевого синдрома.

 

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛИ

 

Оценка боли – важный элемент эффективности послеоперационного обезболивания.

В настоящее время в различных областях медицины широко используется понятие «качество жизни». Качество жизни – это интегральная характеристика физического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Качество жизни является одним из ключевых понятий в современной медицине, которое позволяет дать глубокий многоплановый анализ проблем больного человека. Оно является одним из основных критериев при оценке успешности лечения выраженных  болевых синдромов. При определении качества жизни больных с болевыми синдромами оцениваются разные стороны их жизнедеятельности, как связанные, так и не связанные с болевым синдромом; это позволяет дифференцированно определять, как адекватная аналгезия влияет на состояние пациента. Всегда следует учитывать, что качество жизни изменяется в зависимости от состояния больного, в том числе обусловленного лечением выраженного болевого синдрома. Данные о качестве жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимость проводить коррекцию лечения. Для определения качество жизни необходимо участие пациента в оценке своего состояния. Пациенты, проводящие мониторинг собственной боли, испытывают чувство защищенности, ощущение усиленного контроля своего состояния. Напротив, больные, пренебрегающие регистрацией болей, либо пациенты со стабильно удерживающимися болями, не поддающимися лечению, чувствуют себя заброшенными. Это увеличивает возбуждение пациента, что способствует усилить перцепцию боли. [5, 7, 8, 9, 11, 23]

Принципы адекватной оценки боли:

  • Исследование интенсивности боли обязательно осуществляется как в покое, так и при движениях пациента (подъем головы, кашель), что позволяет оценить его функциональный статус (табл. 3).
  • Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода анальгезии.
  • В хирургических ОРИТ и прочих подразделениях, где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, оценка на начальном этапе лечения осуществляется каждые 15-30 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 2 часа.
  • В хирургических отделениях периодичность оценки интенсивности боли составляет 4-8 часов, что зависит как от выраженности боли, так и от эффективности обезболивания.
  • При решении вопроса о необходимости обезболивания необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства). В частности, по 10-балльной визуально-рейтинговой шкале максимально допустима интенсивность боли 3 балла в покое и 4 балла при движениях (кашле).
  • Внезапное усиление интенсивности боли, особенно связанное с появлением гипотензии, тахикардии, лихорадки, требует немедленной комплексной оценки состояния пациента, поскольку может быть связано с развитием хирургических осложнений, тромбоза глубоких вен и другой экстренной патологией.
  • Интенсивность боли до и после лечения, неблагоприятные эффекты при проведении обезболивания должны быть четко зарегистрированы в доступных формах (дневник наблюдения и лист интенсивной терапии).
  • Пациенты, с которыми затруднен вербальный контакт, требуют внимания при оценке боли. В эту категорию могут быть включены пациенты с нарушениями когнитивных функций, эмоционально лабильные пациенты, а также пациенты, чей уровень образования и степень культурного развития намного ниже среднего.
  • Немедленное обезболивание проводиться пациентам при очевидной боли (без оценки боли), в том случае, когда больные из-за выраженного болевого синдрома не могут быть достаточно сосредоточены, чтобы оценить выраженность боли.
  • В некоторых случаях родственники пациентов могут участвовать в оценке боли, при условии адекватного реагирования и сотрудничества.

Выбирая способ оценки боли необходимо убедиться в том, что:

  • Он соответствует образовательному уровню пациента, его физическому, психическому и эмоциональному статусу
  • Он отвечает как интересам пациента, так и потребностям специалистов, занимающихся обезболиванием

Для определения интенсивности боли используют специальные шкалы оценки боли. Использование какой-то одной шкалы в пределах одной клиники позволяет всему персоналу, занимающемуся обезболиванием, «говорить на одном языке». Самооценка боли пациентом является наиболее ценным инструментом. Во всех случаях необходимо в первую очередь прислушиваться к мнению пациента и доверять его ощущениям. Для определения интенсивности болевого синдрома используются как правило описательные характеристики боли, даваемые самим пациентом, так и различные шкалы: визуальная аналоговая, словесная рейтинговая и другие. [2, 3, 5, 7, 9, 10, 11, 14, 15, 16, 19, 23]  

Различные варианты визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) применяются в клинической практике с 80-х годов прошлого века. ВАШ представляет собой горизонтальную линию 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли – от «нет боли» до «нестерпимая боль». Пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли.

Метод описательных определений заключается в том, что больному предлагаются определения боли: «лёгкая», «умеренная», «терпимая», «сильная», - до «нестерпимой». Пациент выбирает определение и подчёркивает его.

На рисунке 1 представлены различные варианты шкал самооценки боли. [5, 7, 9, 10, 11, 13, 14, 16, 23]

Рисунок 1

Выбор способа оценки боли

Рис.А. Оценка боли по выражению лица: пиктограмма шести лиц с различной мимикой, отражающей спектр ощущений от улыбки и хорошего настроения до страдания. Эта шкала может быть использована у пациентов, общение с которыми затруднено.

Рис.Б. Вербальная рейтинговая шкала (ВРШ): пациента просят оценить боль по одному из 5 критериев: «отсутствие боли, слабая, средняя, сильная, невыносимая боль».

Рис.В. Цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ): представляет собой отрезок прямой с цифрами от 0 до 5 (или от 0 до 10), где 0 соответствует полному отсутствию боли, а 5 (или 10) – максимально возможной, невыносимой боли. Пациента просят оценить интенсивность боли соответствующей цифрой.

Рис.Г. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ): представляет собой отрезок прямой длиной 100 мм, без делений и цифр, начало которого имеет обозначение «боли нет», а окончание – «невыносимая боль». Пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли.

В рутинной клинической практике чаще используются шкалы ВРШ и ЦРШ, а ВАШ преимущественно применяется в исследовательских целях.

         Для описательной характеристики боли, оценки ее силы и влияния на организм используют различные анкеты и опросники. Опросник МакГилла оценивает сенсорные, аффективные и моторно-мотивационные компоненты боли. Слова-дескрипторы отражают характер ощущений, интенсивность и продолжительность боли. В литературе сообщается о высокой информативности опросника, позволяющий уловить минимальные колебания уровня болевых реакций, что очень важно при подборе метода ведения и дозы анальгетика. К таким же опросникам можно отнести Дартмутскую болевую анкету.

    По данным анкеты измеряется индекс интенсивности боли, число выбранных слов и общая интенсивность по шкале боли. Для удобства часто используют сокращенный вариант анкеты МакГилла (Melzack R., 1987;).

Словесная рейтинговая шкала позволяет адекватно оценить состояние больного, хорошо корреспондируется с результатами других измерений интенсивности боли, но слабо отражает персональные факторы, влияющие на формирование болевого синдрома. Часто сенсорные, аффективные и оценочные описания боли зависят от эмоционального состояния больного. Пациенты с хроническими болевыми синдромами для определения интенсивности боли. Пользуются несколькими словами. В таких случаях предлагается перекрестно-модальный подход в оценке боли, предусматривающий составление подробного ряда обозначений выраженности боли самим больным (Evans С J. et al., 2004;).

Для регистрации боли в течение ограниченного времени, например при клинических испытаниях нового лекарства или в послеоперационный период, полезной может быть специализированная компьютерная программа Pain Track. Пациент при помощи калибратора выбирает уровень, соответствующий его болевым ощущениям. Повторные оценки боли в течение нескольких дней дают диаграмму флюктуаций интенсивности боли, оцениваемую компьютером (Sto-ne А.А. et al., 2003; Cook AJ. et al., 2004; Aaron L.A. et al., 2004).

 

ВЕДЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ

 

Необходимо регулярно регистрировать интенсивность боли, изменения схемы обезболивания, эффективность анальгезии, побочные эффекты используемых препаратов и методов обезболивания. Вышеуказанные данные вносятся в отдельный раздел листа послеоперационного наблюдения или в специальную карту послеоперационного обезболивания.

  1. Медсестра, ответственная за пациента, регистрирует интенсивность боли и проводит обезболивание в соответствии с принятыми национальными рекомендациями.
  2. Врач, ответственный за пациента, при необходимости (недостаточная эффективность анальгезии) изменяет схему обезболивания.
  3. В дальнейшем стратегия лечения боли определяется совместно врачом, ответственным за обезболивание, и палатными медсестрами.
  4. Как врачи, так и медсестры уделяют особое внимание эффективности обезболивания, а также выявлению побочных эффектов используемых препаратов.

 

 

Таблица 6

Ориентировочный протокол оценки интенсивности

послеоперационной боли

Время

10

13

16

19

22

01

05

(Покой/активизация)

П

А

А

П

П

А

С

ВАШ

2

6↓2

2

2

8↓3

3

 

Примечание. П - боль в покое; А - боль при активизации (кашель); ↓ - введение анальгетика; 6↓2 - интенсивность боли до и после введения анальгетика; С - пациент спит.

 

ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ

 

Успех обезболивания во многом зависит от степени информированности пациентов и их веры в компетентность врача. В связи с этим целесообразно предоставить пациентам детальную информацию о послеоперационной боли и способах борьбы с ней. Подобная информация обычно включает:

  • Сведения о важности лечения послеоперационной боли.
  • Доступные методы послеоперационного обезболивания.
  • Общепринятая практика оценки боли.
  • Оптимальная оценка боли и адекватное обезболивание.
  • Степень участия пациента в процессе обезболивания.

Информирование пациента и активное их участие в обезболивании является важной составляющей, которая не всегда выполняется в полном объеме. Для решения этой проблемы используются частные беседы, наглядная информация в виде брошюр, плакатов, ссылок на популярные интернет-сайты по обезболиванию.

До оперативного вмешательства в беседе с пациентами и его родственниками целесообразно обсудить следующие вопросы:

1.           выбор метода анестезии и послеоперационного обезболивания;

2.     выбор метода исследования боли и объяснение пациентам вариантов их использования;

3.     план оценки интенсивности боли;

4.     определение уровня боли по бальной оценке, выше которого будут рассматриваться варианты анальгезии;

5.     важность сообщения об интенсивности боли, избегая преувеличения.

 

ЗАДАЧИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

 

  1. Повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
  2. Ускорение послеоперационной функциональной реабилитации.
  3. Снижение частоты послеоперационных осложнений.
  4. Ускорение выписки пациентов из клиники.

Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека.

 

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

 

Предупреждение и лечение послеоперационной боли является одной из ключевых задач современной медицины. В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. Тем не менее в определенной степени можно руководствоваться международными рекомендациями, в частности "Acute Pain Management: Scientific Evidence" (2005), суммировавшими данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной анальгезии, а также руководством "Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice" (2005), переведенным на русский язык.

В настоящее время во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 2).

Таблица 2.

Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины

(Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005)

 

Группа

Препараты

Дозы, путь введения

Неопиоидные анальгетики, НПВП

Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)

75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м

Неопиоидные анальгетики, прочие

Парацетамол (Перфалган®)

1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут

Опиоидные анальгетики, сильные

Морфин
Промедол

5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м

Опиоидные анальгетики, слабые

Трамадол (Трамал®)

100 мг (400 мг), в/в, в/м

Адъювантные препараты

Кетамин

0,15-0,25 мг/кг в/в

Местные анестетики

Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0,25%, 0,5%
Ропивакаин (Наропин®0,2%,0,75%, 1%

(800 мг суточная)*
(400 мг суточная)*
(670 мг суточная)*

*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.

 

Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в его проведении:

1. Все более широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола. В различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%.

2.Ограничение традиционного внутримышечного назначения опиоидных анальгетиков, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики.

3.Широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания - продленной эпидуральной анальгезии посредством инфузии местных анестетиков, а также контролируемой пациентом внутривенной или эпидуральной анальгезии.

4.Мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т.е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы фор­мирования болевого синдрома. [2, 5, 7, 9, 11, 13, 14, 16, 19, 23, 25]

В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Максимально приближенное к решению проблемы адекватное обезболивание - это лечение послеопераци­онной боли, включающее множество факторов: хороший сестринский уход, сочетание нефармакологических и фармакологических методов, сбалансированная (мультимодальная) анальгезия с индивидуальным подбором безопасных средств разных уровней. Концепция мультимодальности предусматривает одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимальных побочных эффектах. [2, 5, 7, 9, 11, 13, 14, 16, 19, 23, 25]

Используемые в настоящее время методы послеоперационного обезболивания представлены в таблице 3.

 

Таблица 3

Методы послеоперационного обезболивания

1.    Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.

2.    Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:

а)    парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.

б)    непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное

3.    Методы регионарной анестезии:

а)    эпидуральное введение опиоидов;

б)    нестероидные противовоспалительные препараты;

в)    введение а2 -адренергических агонистов:

- системное:

- эпидуральное

4.    Нефармакологические методы:

- чрезкожная электростимуляция нервов;

- психологические методы

  5.    Сочетанное использование представленных методов.

 

Однако, говоря о методах лечения послеоперационной боли, нужно всегда помнить, что предотвращение ноцицептивной стимуляции, приводящей к развитию болевого синдрома гораздо проще и требует меньших медикаментозных затрат, нежели борьба с уже развившейся сильной болью. Так, ещё в 1996 году в Ванкувере метод предупреждающей анальгезии был признан перспективным направлением в патогенетической терапии болевых синдромов и широко используется прогрессивными кли­никами в настоящее время. Для этих целей целесообразно использовать НПВП.

 

Опиоидная анальгезия и способы ее оптимизации

Традиционно системное введение опиоидных анальгетиков рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания как в отечественных, так и в зарубежных стационарах. В то же время данные препараты не являются "золотым стандартом" лечения острой боли. По оценкам зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%.[2, 5, 13, 18, 23, 25]

Проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания.

Помимо депрессии дыхания увеличение дозы лимитировано увеличением частоты других побочных эффектов, таких как угнете­ние сознания, кожный зуд, тошнота и рвота, нарушение моторики ЖКТ, затруднение самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Различия в свойствах разных опиоидов обусловлены их различными взаимоотношениями с рецепторами:

а) сродством к определенному типу рецепторов,

б) степенью связывания с рецептором (сила и продолжительность эффекта),

в) конкурентной способностью (антагонизмом) к определенному типу рецепторов.

В соответствии с этим, опиоиды могут быть агонистами или антагонистами тех или иных рецепторов, что и определяет присущий каждому опиоиду спектр свойств.

Группа опиатных анальгетиков насчитывает более 20 препаратов. Наиболее часто используемые препараты:

Морфин применяется обычно в дозе 10 мг в/м, действие его продолжается 3-5 часов. Максимальная доза для взрослых: разовая - 0,02г, суточная - 0,05г. Наиболее важные побочные эффекты это: угнетение дыхания, тошнота и рвота. Хотя морфин имеет ряд нежелательных побочных эффектов, он является отличным анальгетиком и принят в качестве «эталонного» препарата группы наркотических анальгетиков, в сравнении с которым оценивается действие всех остальных опиоидов.

Промедол применяется обычно в дозе 20 мг в/м, что вызывает 3-4-х часовую анальгезию. По анальгетической активности он в 3-5 раз слабее морфина, но значительно менее токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту. В клинических дозировках не оказывает негативного воздействия на организм матери и плода.

Омнопон представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, где на долю морфина приходится около 50%, применяется в дозе 20 мг. Максимальная доза для взрослых: разовая - 0,03 г суточная - 0,1 г. Обладает меньшей анальгетической активностью, чем морфин и промедол, что обу­словливает его меньшую популярность.

Трамадола гидрохлорид - анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через m-опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью - 60-70 % при разных способах введения, быстрым и длительным болеутоляющим эффектом. Существенное преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными анальгетиками крайне низкая степень привыкания и минимальный наркогенный потенциал этого препарата. В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора, не угнетает кровообращения и дыхания. Из возможных побочных эффектов следует отметить развитие тошноты, головокружения, в редких случаях рвоты. Помимо применения трамадола в качестве анальгетика, с 1989 г. он используется для купирования мышечного тремора в раннем послеоперационном периоде.

Наиболее эффективные попытки улучшения качества послеоперационной опиоидной аналгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов.

 

Способы введения препаратов:

1.Внутримышечное введение. Плюсы этого традиционного способа анальгезии: легкость применения, дешевизна метода, а также постепенное развитие побочных эффектов, что дает больше возможностей борьбы с ними. Однако эта методика часто приводит к неадекватному обезболиванию (более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии). Причины этого кроются в том, что вводятся фиксированные дозы, без учета фармакологической вариабельности; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда уже произошел «прорыв» боли. Немаловажным моментом является также то, что при внутримышечном пути введения начало обезболивания - замедленное.

2.Внутривенное введение опиоидов. Болюсное введение - наиболее быстрый спо­соб достижения анальгезии. Этот метод применяется для анальгезии пациентов, находящихся на ИВЛ в условиях ОИТ.

Самым современным методом является контролируемая пациентом анальгезия (КПА). КПА в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании. При необходимости, нажав на кнопку дистанционного устройства, пациент сам себе вводит дополнительный болюс анальгетика, что придает ему ощущение независимости и уверенности, а также облегчает работу среднего медперсонала.

Надо сказать, что высокотехнологичные методы послеоперационного обезболивания, такие как КПА и эпидуральная аналгезия, проводимая посредством непрерывной эпидуральной инфузии, в развитых странах в совокупности применяются у 35-50% пациентов, перенесших хирургические вмешательства. Данные методы характеризуются высокой эффективностью и сравнительной безопасностью. В уже упоминавшемся крупном британском исследовании (Dolin S., Cashman J., 2002) была проанализирована частота депрессии дыхания при использовании опиоидов посредством внутривенной КПА, а также при их внутримышечном и эпидуральном введении (табл. 4).

Таблица 4.

Частота угнетения дыхания при различных вариантах послеоперационной опиоидной анальгезии (по Dolin S., Cashman J., 2002)

Метод анальгезии

Гиповентиляция

Снижение насыщения капиллярной крови кислородом

Эпидуральное введение опиоидов

1,1%

15,1%

Внутримышечное введение опиоидов

0,8%

37% (!)

Контролируемая пациентом в/в опиоидная анальгезия

1,2%

11,5%

Полученные данные свидетельствуют о том, что стандартом мониторинга при опиоидной анальгезии должна быть пульсоксиметрия, лучше в сочетании с капнографией.

Широкое развитие контролируемой пациентом опиоидной анальгезии в нашей стране ограничено:

а) дефицитом инфузионных помп, имеющих модуль для КПА;

б) проблемами учета и списывания опиоидных анальгетиков.

 Например, для проведения КПА промедолом шприц инфузионной помпы (50-60 мл) должен быть заполнен 100-110 мг препарата. При списывании 5 ампул промедола на одного больного в сутки могут возникнуть вопросы как у администрации клиники, так и у представителей структур, контролирующих расход наркотических анальгетиков в медицинских учреждениях.

4.Эпидуральное введение опиоидов, широко применяемое в США, представляет собой либо болюсное введение таких препаратов, как морфин, диаморфин, петидин или продолжающуюся инфузию липофильных опиоидов, таких как фентанил и суфентанил. Однако методика болюсного введения опиоидов не используется в ЛПУ Беларуси, а липофильные опиоиды не зарегистрированы в республике.

5.Трансдермальное применение. Фентанил, будучи высоколипофильным веществом, легко проникает через кожу. Наклейки с фентанилом позволяют поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови с помощью системы, которую заменяют каждые 3 сут. Трансдермальная система высвобождает препарат со скоростью 25-100 мкг/ч. Максимальный болеутоляющий эффект после наложения наклейки развивается в течение 24-72 час. Ввиду широкой фармакологической вариабельности действия препарата у разных пациентов, этот метод мало пригоден для контроля острой боли. Метод более применим для устранения хронической боли при злокачественных новообразованиях в терминальной стадии.

6.Ректальное введение опиоидов. Этот путь введения не используется широко. Из прямой кишки опиоиды быстро всасываются и попадают в систему нижней полой вены, а затем, минуя печень, в системный кровоток. Однако при этом отмечается значительная вариабельность достигаемой плазменной концентрации препарата. Считается, что лучшим показанием к ректальному введению опиоидов служит трудно контролируемая хроническая боль, сопровождающаяся дисфагией.

7.Сублингвальное применение бупренорфина позволяет достичь хорошего уровня анальгезии. Сочетание этого метода с введением агонистов опиоидных рецепторов может привести к развитию дисфории и возоб­новлению болевого синдрома. Поэтому при выборе этого способа анальгезии является адекватным использование бупренорфина в качестве единственного опиоида в период подготовки и проведения операции, а также в послеоперационном периоде.

Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Следовательно, необходимо воздействие и на неопиоидные механизмы развития боли.

Надо отметить, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, которое имеет место (хотя и в меньшей степени) и при эпидуральном введении малых доз морфина. Вообще популярность послеоперационной эпидуральной анальгезии с использованием гидрофильных опиоидов в последние годы существенно снизилась. Причин тому несколько, однако основным является тот парадоксальный факт, что достигнутая подобным образом адекватная анальгезия, как уже упоминалось, не сочетается со снижением частоты витальных послеоперационных осложнений. Впрочем и такое, не опасное для жизни, но достаточно распространенное осложнение эпидурального введения морфина, как интенсивный кожный зуд, может существенно ухудшить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. Следует помнить, что опиоидная эпидуральная анальгезия может маскировать проявления послеоперационных хирургических осложнений (несостоятельность анастомозов, перитонит и т.д.). (Овечкин А.М., Карпов И.А., Люосев С.В. 2003г.).

В заключение данного раздела приведем некоторые постулаты доказательной медицины, касающиеся послеоперационного назначения опиоидных анальгетиков (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005):

  1. Частота клинически значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер (доказательства II уровня).
  2. У взрослых пациентов возраст в большей степени, чем масса тела, определяет требуемую дозу опиоидов (доказательства IV уровня).
  3. Нарастание уровня седации является более ранним признаком угнетения дыхания опиоидами, чем снижение частоты дыхания.

 

Нестероидные противовоспалительные препараты

Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании боли является показанием для обязательного включения в схему лечения послеоперационной боли НПВП. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВП препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов. Можно утверждать, что НПВП являются средствами патогенетической терапии боли (Осипова Н. А., 1998; Овечкин А. М., 2000).

Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наибольшее применение находят диклофенак, кеторолак и кетопрофен, включенные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания.

С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВП за 30-40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей анальгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков (Осипова Н. А. и др., 1999; Овечкин А. М., 2000).

Не так давно были получены данные о положительном влиянии НПВП на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин Е2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВП способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза PGE2 и снижения деградации протеина. Оценивая потери азота в послеоперационном периоде у пациентов, которым проводилась длительная эпидуральная анальгезия (ЭА), установили, что комбинирование ЭА с НПВП позволяет снизить потери азота на 75-80% в первые трое суток после операции по сравнению с контрольной группой, получавшей только ЭА (Asoh Т., 1987).

Не оправдались опасения того, что НПВП повышают опасность образования эпидуральных гематом у пациентов с длительной ЭА. Исследование, включившее 2290 пациентов, которые получали в послеоперационном периоде максимальные дозы кеторолака (25% от общего количества пациентов) и кетопрофена (85%) на фоне длительной эпидуральной инфузии местных анестетиков, не выявило ни одного подобного осложнения (Bolivar M., 1999).

На протяжении длительного времени НПВП использовались для обезболивания преимущественно после внеполостных вмешательств (ортопедия и т. п.), поскольку их применение в абдоминальной хирургии считалось опасным в отношении развития геморрагических осложнений. Активное включение НПВП в схемы мультимодальной анальгезии после полостных операций стало возможным благодаря появлению новых безопасных препаратов.

Большие надежды были связаны с внедрением в клиническую практику селективных ингибиторов ЦОГ-2. На сегодняшний день из препаратов данной группы доступны мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб и парекоксиб. Теоретически селективные ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2) должны иметь клиническое преимущество перед другими НПВП. Сохраняя сопоставимый с ними анальгетический эффект, они не подавляют физиологической продукции простагландинов тканями, что должно сопровождаться снижением числа присущих НПВП побочных эффектов (ульцерогенное влияние на ЖКТ, нарушения тромбоцитарного звена гемостаза, нефротоксический эффект).

Тромбоциты продуцируют только ЦОГ-1, cледовательно, селективные ингибиторы ЦОГ-2 не оказывают влияния на их функцию. Данный факт подтвержден клинически снижением кровопотери в интра- и раннем послеоперационном периоде по сравнению с использованием неселективных НПВП. При этом в большинстве контролируемых исследований не выявлено достоверного влияния неселективных НПВП на увеличение интраоперационной кровопотери. В связи с этим отсутствие антитромбоцитарного эффекта ингибиторов ЦОГ-2, очевидно, является основанием для их преимущественного использования у пациентов с геморрагическими диатезами, параллельным назначением антикоагулянтов, нейроаксиальной анестезией, предполагаемой большой кровопотерей.

В последние годы неоднократно поднимался вопрос о крайне нежелательном тромбогенном потенциале селективных ингибиторов ЦОГ-2. Препараты этого типа угнетают продукцию эндотелиального простациклина, сохраняя при этом синтез тромбоксана тромбоцитами, а также их способность к агрегации. В ряде исследований был выявлен повышенный риск развития инфаркта миокарда у пациентов, получавших селективные НПВП.

В настоящее время селективные ингибиторы ЦОГ-2 являются предметом пристальных международных исследований, направленных на изучение безопасности их применения у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы (перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих стенокардией, гипертонией и т. д.). Рофекоксиб был отозван компанией-производителем с рынка, использование вальдекоксиба временно приостановлено до получения дополнительных данных о частоте кардиоваскулярных осложнений, а также побочных воздействий препарата на кожу и слизистые оболочки. Парекоксиб, инъекционный селективный ингибитор ЦОГ-2, в настоящее время доступен в клинике и рекомендован для кратковременного применения с целью послеоперационного обезболивания. Все НПВП у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы должны использоваться с осторожностью.

Нежелательные (побочные) эффекты НПВП включают в основном реакции со стороны ЖКТ (диспепсия, тошнота, боли в животе, эрозивно-язвенные поражения, кровотечения, понос), ЦНС (головная боль, головокру­жение, сонливость, нарушение внимания, депрессивная симптоматика и психические расстройства), аллергические реакции (кожная сыпь, бронхоспазм). Возможны также нарушения зрения, слуха, функции печени и почек, а также эритродермия, синдром Лайелла. Эти отрицательные эффекты характерны в основном для длительного применения указанных препаратов. При парентеральном применении коротким курсом для послеоперационного обезболивания побочные эффекты не наблюдаются или встречаются крайне редко.

Среди неселективных НПВП особый интерес представляет кетопрофен (Кетонал, LEK - Словения) - 2-(3-Бензоил-фенил) пропионовая кислота, клинически привле­кательный вследствие целого ряда преимуществ. Кетонал (в суточной дозе 200-300 мг) по противовоспалительной и жаропонижающей активности не уступает, а по анальгетической превосходит большинство стандартных НПВП. Сравнительное исследование вводимых внутримышечно НПВП в послеоперационном обезболивании показало пре­имущества кетопрофена перед диклофенаком и кеторолаком при послеоперационном обезболивании после экстренных оперативных вмешательств. При использовании кетопрофена отмечен очень хороший уровень анальгезии.

Кетопрофен подавляет провоспалительные факторы, снижает агрегацию тромбоцитов, уменьшает проницаемость капилляров, стабилизирует лизосомальные мембраны, тормозит синтез или инактивирует медиаторы воспаления (простагландины, гистамин, брадикинин, лимфокины, факторы комплемента и другие неспецифические эндогенные повреждаю­щие факторы). Он блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления. Кетопрофен, благодаря исключительной жирорастворимое, быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, влияет на таламические центры болевой чувствительности, блокируя синтез простагландинов в таламусе. Препарат способен оказывать центральное воздействие на уровне задних столбов спинного мозга (блокада NMDA-рецепторов).

С практической точки зрения важно, что кетопрофен (Кетонал) выпускается в разнообразных формах - инъекционной (в/м и в/в), таблетированной, в форме капсул, крема и в виде свечей. Кетопрофен отличается коротким периодом полувыведения (1,6-1,9 часа), исключающим кумуляцию. Препарат не оказывает угнетающего воздействия на кроветворение. В специальных исследованиях была отмечена хорошая переносимость и не было выявлено выраженных фармакокинетических раз­личий при назначении препарата больным молодого и пожилого возраста.

Кетопрофен не вступает в значимые лекарственные взаимодействия с антацидами и блокаторами Н2-рецепторов, непрямыми антикоагулянтами, антидиабетическими препаратами. Недавно опубликованы данные, свидетельствующие о кардиопротективном эффекте кетопрофена: у препарата отсутствует ингибирующее действие на аспиринзависимое подавление агрегации тромбоцитов.

С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВП (100 мг кетопрофена) внутримышечно за 30-40 минут до кожного разреза, затем после операции в 1 сутки еще дважды, а на 2-е и 3-й сутки перорально в суточной дозе 300 мг.

Монотерапия кетоналом (100 мг 2-3 раза в сутки) в 94,3% случаев обеспечивает оптимальное обезболивание после оперативных вмешательств малой травматичности (секторальная резекция молочной железы, лапароскопическая цистэктомия или лапароскопические операции на маточных трубах, сальпингэктомия из минилапаратомного доступа и др. При обезболивании после оперативных вмешательств средней травматичности (открытая гистерэктомия, экстирпация матки с придатками) только в 20% случаев на фоне анальгезии кетоналом отмечалась необходимость дополнительного применения трамадола. При оперативных вмешательствах высокой травматичности (гистерэктомия с лимфаденэктомией и др.) применение кетопрофена позволяет уменьшить дозу наркотических анальгетиков.

Кетопрофен при внутривенном введении в стандартных дозировках не уступает по эффективности морфину и позволяет снизить потребность в фентаниле после протезирования суставов.

Введение кетопрофена 200 мг/сут внутривенно позволяет на 40% снизить потребность в опиоидах после операции кесарева сечения.

Безопасность кетопрофена подтверждена данными Комитета по контролю за безопасностью препаратов в Великобритании и в США. Среди НПВП он занимает второе место по наименьшей частоте смертельных побочных эффектов и поражений ЖКТ. Монотерапия препаратом не влияет на функцию дыхания. При сочетании морфина с кетопрофеном респираторная депрессия менее выражена, чем при моноанальгезии морфином. Кетопрофен не изменяет функцию мочеиспускания в отличие от опиоидов, вызывающих задержку дыхания и оказывающих влияние на сокращение детрузора.

За последние десятилетия накоплен достаточно большой опыт использования кетопрофена, который благодаря своим уникальным свойствам и способности оказывать центральный анальгетический эффект, является более эффективным болеутоляющим и противовоспалительным средством, чем многие другие НПВП.

Таким образом, применение безопасного НПВП кетопрофена для предупреждающей анальгезии и послеоперационного обезболивания позволяет вне зависимости от вида анестезиологического пособия значитель­но уменьшить интенсивность послеоперационных болевых ощущений и снизить потребность в опиоидах, что, в свою очередь, способствует ранней активации больных и улучшению течения послеоперационного периода в целом.

 

Парацетамол

Из всех неопиоидных анальгетиков парацетамол является наиболее безопасным и характеризуется наилучшим соотношением цена - качество.  Механизм действия парацетамола отличается от НПВП. По сравнению с опиоидами и НПВП соответственно, парацетамол не имеет эндогенных рецепторов и практически не подавляет активность циклооксигеназы на периферии. Появляется все больше доказательств центрального антиноцицептивного эффекта парацетамола.

Вероятные механизмы его включают:

а) подавление активности ЦОГ-2 в ЦНС (профилактика развития вторичной гиперальгезии);

 б) подавление активности ЦОГ-3 (существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу);

в) усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей.

Парацетамол препятствует продукции простагландина на уровне клеточной транскрипции, т. е. независимо от уровня активности ЦОГ; является эффективным анальгетиком, потенциал которого лишь несколько уступает стандартным дозам морфина или НПВП.

Появление внутривенной формы парацетамола - ПЕРФАЛГАН, новое для Республики Беларусь лекарственное средство, существенно повысило ценность и расширило показания к применению препарата в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии. Результаты многоцентровых рандомизированных исследований показали высокую эффективность парацетамола для внутривенного введения в разных областях хирургии: травматологии, гинекологии, стоматологии.

Внутривенный парацетамол превосходит таблетированные формы по безопасности, поскольку характеризуется более предсказуемой плазменной концентрацией в раннем послеоперационном периоде. При пероральном назначении выявлены значительные колебания концентрации парацетамола в плазме в раннем послеоперационном периоде, в том числе достижение опасно высоких уровней, по сравнению с внутривенным применением (Petterson P., 2004).

Парацетамол является мощным анальгетиком, эффективность которого сопоставима со стандартными терапевтическими дозам морфина и НПВП (Аналгетический эффект 1 г перфалгана сопоставим с эффективностью 10 мг морфина, 30 мг кеторолака, 75 мг диклофенака и 2,5 мг метамизола).

В настоящее время в Европе парацетамол в послеоперационном периоде получают 90-95% пациентов. Обычно препарат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 минут до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение. Как мы уже упоминали, отсутствие боли в течение первых 4-5 часов после операции положительно влияет на последующую динамику болевого синдрома. Повторно 1 г. парацетамола вводят через 4 часа, а затем каждые 6 часов (максимальная доза - 4 г. в сутки). Через 1-3 дня применения внутривенного парацетамола пациентов переводят на его пероральную форму, которая является основным анальгетиком, назначаемым при выписке из клиники.

В связи с вероятностью возникновения побочных эффектов при назначении как традиционных НПВП, так и селективных ингибиторов ЦОГ-2 пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы можно полагать, что парацетамол в ближайшее время будет играть все большую роль в послеоперационном обезболивании (Hillis W., 2002).

С позиций доказательной медицины сделаны следующие выводы, касающиеся эффективности и целесообразности применения НПВП и парацетамола:

  1. Парацетамол является эффективным препаратом для лечения острой боли (доказательства I уровня, Кокрановская база данных).
  2. Сочетание НПВП с парацетамолом повышает эффективность обезболивания (доказательства I уровня).
  3. НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ-2 являются эквипотенциальными эффективными анальгетиками для лечения острой боли (доказательства I уровня, Кокрановская база данных).
  4. Ингибиторы ЦОГ-2 и НПВП оказывают равное побочное действие на функцию почек (доказательства I уровня).
  5. Парацетамол, НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 являются важнейшими компонентами мультимодальной анальгезии (доказательства II уровня).
  6. Риск негативного влияния НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 повышается у пациентов с исходной почечной недостаточностью различной степени, гиповолемией, гипотензией, параллельным назначением прочих нефротоксичных препаратов.

Некоторые специалисты рассматривают парацетамол в качестве альтернативы НПВП, поскольку препарат сопоставим с ними по анальгетическому эффекту, но лишен многих побочных эффектов НПВП. Безопасность парацетамола может быть иллюстрирована рекомендациями применения внутривенной формы препарата при анестезии в акушерстве, а также у кормящих грудью женщин или беременных, которым проводятся хирургические вмешательства.

Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени. В дозе, непревышающей 4 г/сут, парацетамол безопасен для почек, поэтому некоторые считают его анальгетиком первой линии у пациентов с заболеваниями почек, которым НПВП и метамизол противопоказаны.

По данным исследований, парацетамол, назначенный в дозе 3 г/сут в течение недели, не вызывает изменений лабораторных показателей даже у пожилых пациентов, получающих другую сочетанную медикаментозную терапию. Препарат не оказывает влияния на гемодинамику.

Ограничения к применению парацетамола можно суммировать следующим образом: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), тяжелая почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.

Риск негативного влияния НПВП повышается у пациентов с исходной почечной недостаточностью различной степени, гиповолемией, гипотензией, при одновременном назначении других нефротоксичных препаратов.

 

Антагонисты NMDA-рецепторов

Кетамин является уникальным внутривенным анестетиком, обладающим свойствами анальгетика. Известные побочные эффекты кетамина привели к тому, что в конце 1980-х годов он "впал в немилость ". В то же время необходимо знать, что использование малых доз кетамина (0,1-0,2 мг/кг в/в) характеризуется опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания и минимумом побочных эффектов (Kohrs R., Direux M., 1998). В ряде исследований описано успешное применение малых доз кетамина в сочетании с регионарной и/или опиоидной анальгезией. Болюсное введение одной дозы кетамина (0,1-0,15 мг/кг в/в) во время операции вызывает отчетливый опиоидсберегающий эффект в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших ортопедические и абдоминальные операции (Fu E., 1997; Menigaux С, 2001).

Важно отметить, что средние дозы кетамина (250 мкг/кг) в послеоперационном периоде способны повысить качество обезболивания у пациентов, резистентных к опиоидным анальгетикам. Как известно, при использовании значительных доз опиоидов короткого действия (фентанил, суфентанил) может остро развиться стойкая опиоидиндуцированная гиперальгезия. Для профилактики данного состояния используют повторные введения малых доз кетамина (Laulin J., 2002).

Целесообразность использования кетамина в схеме послеоперационного обезболивания подтверждена данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005):

  1. Кетамин оказывает опиоидсберегающий эффект при назначении в послеоперационном периоде, но не снижает частоту индуцированных опиоидами побочных эффектов (доказательства I уровня).
  2. Кетамин, как антагонист NMDA-рецепторов, может оказывать эффект предупреждающей анальгезии (доказательства I уровня).
  3. Кетамин повышает качество обезболивания у пациентов с интенсивной послеоперационной болью, резистентной к назначению опиоидов (доказательства II уровня).

 

Прочие неопиоидные анальгетики и препараты

используемые для анальгезии

Болюсное внутривенное введение 50 мг/кг магнезии в процессе индукции анестезии повышает качество обезболивания, обеспечивает комфортное состояние и снижает потребность в опиоидных анальгетиках у пациентов, перенесших большие ортопедические операции (Levaux С, 2003). В то же время не удалось выявить опиоидсберегающего эффекта после внутривенного введения магнезии 50 мг/кг у пациентов, перенесших открытые холецистэктомии.

Габапентин (структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты) является антиконвульсантом, достаточно широко используемым для лечения хронической нейропатической боли. Может использоваться в качестве адъювантного препарата и в комплексной терапии острой послеоперационной боли. В частности, пероральное назначение 1,2 г габапентина в качестве премедикации позволяет достоверно снизить послеоперационную потребность в анальгетиках (Dirks J., 2002).

Двухвалентный катион магния также обладает антиноцицептивными свойствами. Установлено, что болюсное внутривенное введение магния в дозе 30 мг/кг с последующей послеоперационной инфузией со скоростью 0,5 г/ч приводит к существенному снижению потребности в анальгетиках у пациенток, перенесших абдоминальную гистерэктомию (Kara H, 2002).

Имеются доказательные данные (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) о том, что: периоперационное назначение габапентина снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиоидных анальгетиках (доказательства I уровня).

 

Ингибиторы протеаз

Как упоминалось выше, ноцицепция включает в себя ряд физиологических процессов: трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию. Трансдукция сопровождается выбросом в кровь большого количества ме­диаторов боли, среди которых основными являются медиаторы кинин-калликреиновой и простагландиновой систем. Ингибиторы протеаз, подавляя избыточную активность кинин-калликреинового и простагландинового каскадов, тормозят формирование боли на уровне трансдукции.

 

Центральные α-адреномиметики

Трансмиссия и модуляция боли зависят от соотношения синтеза нейротрансмиттеров, облегчающих и тормозящих проведение боли. Среди последних ведущую роль играет норадреналин-нейротрансмиттер собственной антиноцицептивной системы. Клонидин, стимулируя центральные α1 - и, в большей степени, α2-адренорецепторы, тормозит проведение боли на сегментарном уровне, воздействуя на процессы трансдукции и модуляции боли. Применения клофелина в качестве болеутоляющего средства выявили его отчетливую анальгетическую активность, сравнительную наркогенную безопасность, отсутствие угнетающего влияния на дыхание, вегетонормализующее действие. В то же время, клонидин практически не используется в качестве моноанальгетика, а применяется для потенцирования антиноцицептивного действия опиоидов.

 

Психотропные препараты

Бензодиазепины в комбинации с другими лекарственными средствами способны внести вклад в проблему терапии болевого синдрома, в том числе фантомно-болевого синдрома. Например, установлено, что комбинированная терапия на основе применения анаприлина, амитриптилина. феназепама и тизанидина позволяет после ампутации конечности полностью купировать каузалгический болевой синдром в 28% случаев и существенно ослабить боль - в 42,8% случаев.

 

Регионарная анальгезия

Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной анальгезии. Все более широкое внедрение региональной анальгезии в схемы обезболивания обусловлено в первую очередь осознанием специалистами их положительного влияния на патофизиологию раннего послеоперационного периода, а также возросшим уровнем безопасности применения данных методов. Огромную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков, а также одноразовых средств их доставки к органам и тканям.

В последние 2-3 года были суммированы и проанализированы данные доказательной медицины, характеризующие целесообразность применения тех или иных вариантов регионарной анальгезии для послеоперационного обезболивания в различных областях хирургии.

Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В глобальном масштабе эффективность ЭА как метода послеоперационного обезболивания достаточно хорошо подтверждена данными мультицентровых контролируемых исследований. Метаанализ результатов исследований, представленных в базе данных "Medline" с 1966 по 2002 год, свидетельствует о более высокой эффективности продленной послеоперационной ЭА по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков (Block В., 2003; Werawatganon Т., Charuluxanum S., 2004; в обоих случаях доказательства I уровня, Кокрановская база данных). В частности, средняя интенсивность послеоперационной боли составляет 1,94 балла (по 10-балльной визуально-аналоговой шкале) на фоне ЭА и 2,94 балла на фоне системного введения опиоидов.

У пациентов, которым проводилась послеоперационная ЭА в течение не менее 24 часов, выявлено снижение частоты послеоперационных тромбозов глубоких вен на 44%, тромбоэмболии легочной артерии - на 50%, легочных инфекционных осложнений - на 39%, потребности в гемотрансфузии - на 50% (Rogers A. et al., 2000; доказательства I уровня).

Годом позже Н. Kehlet и К. Holte (2001) представили убедительные данные о положительном влиянии послеоперационной ЭА на частоту осложнений послеоперационного периода в целом (доказательства I уровня).

Поясничная ЭА (ПЭА) широко используется для обезболивания после ортопедических, урологических операций, вмешательств на сосудах нижних конечностей и т. д. У пациентов, перенесших операции протезирования крупных суставов, она обеспечивает лучшее качество обезболивания по сравнению с парентеральным введением опиоидных анальгетиков, особенно при их активизации (Choi P. et al, 2003; доказательства I уровня, Кокрановская база данных).

В сосудистой хирургии ПЭА улучшает результаты хирургического лечения за счет снижения частоты тромбозов аутовенозных шунтов (Christopherson et al, 1993; доказательства II уровня).

Суммировать преимущества ЭА в послеоперационном периоде с точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) можно следующим образом:

  1. При всех типах хирургических операций ЭА обеспечивает более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов (доказательства I уровня, Кокрановская база данных).
  2. ЭА улучшает показатели газообмена и снижает частоту послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией (доказательства I уровня).
  3. Грудная ЭА, достигнутая введением местных анестетиков, ускоряет восстановление функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций (доказательства I уровня).
  4. Грудная ЭА, пролонгированная на срок более 24 часов, снижает частоту послеоперационных инфарктов миокарда (доказательства I уровня).
  5. ЭА не повышает частоту несостоятельности анастомозов у пациентов, оперированных на желудочно-кишечном тракте (доказательства I уровня).

При послеоперационной ЭА введение МА осуществляется небольшими болюсами (5-7 мл 0,5% бупивакаина или 0,75-1% ропивакаина), в режиме "шаг за шагом", с ориентацией на анальгетический эффект, гемодинамические показатели и т. д. или же в режиме непрерывной инфузии (ропивакаин 0,2%, бупивакаин - 0,125-0,25%) со скоростью 4-10 мл МА в час.

Преимущества эпидуральной инфузии МА по сравнению с болюсным режимом введения:

  • Стабильный уровень анальгезии.
  • Отсутствие выраженных изменений гемодинамики.
  • Меньшая выраженность моторной блокады или ее полное отсутствие.
  • Минимальный риск инфицирования эпидурального катетера.

 

Инфильтрация и орошение краев раны растворами МА

Инфильтрация краев раны МА длительного действия удлиняет время первого требования анальгетика в послеоперационном периоде. Данная методика особенно эффективна, т.к. безболевой период может достигать 7 часов.

Длительная инфузия растворов МА в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках у пациентов.

Анальгетическим действием МА далеко не исчерпывается их положительное влияние на течение послеоперационного периода. Не так давно было установлено, что МА, помимо известной способности блокировать Nа + - каналы, дают ряд других эффектов, проявляющихся при их низких плазменных концентрациях, недостаточных для блокады Nа + -каналов, в частности подобные концентрации достигаются в плазме при длительной аналгезии МА. С клинической точки зрения особенно важно модулирующее действие МА на клетки воспаления, в частности полиморфно-ядерные нейтрофилы и моноциты. (Овечкин А.М., Карпов И.А., Люосев С.В. 2003г.).

Достаточно частым осложнением обширных абдоминальных операций, особенно выполненных на "верхнем этаже" брюшной полости, является развитие послеоперационного респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Патогенез РДСВ во многом остается неясным, однако очевидно, что механизмы воспаления, включающие активацию и секвестрацию нейтрофилов в легких, играют в нем одну из ведущих ролей. Индуцированные тканевыми эндотоксинами нейтрофилы активно мигрируют в легкие, фиксируются к эндотелиальным клеткам, повреждая их, и вырабатывают значительное количество различных медиаторов воспаления, а также свободных радикалов. Минимальные плазменные концентрации МА (2-5 мкг/мл) препятствуют избыточной миграции нейтрофилов, их адгезии к эндотелию и его повреждению, а также подавляют синтез свободных радикалов, уменьшая гипероксическое повреждение легких. Параллельно снижается высвобождение из тучных клеток гистамина, что способствует снижению микрососудистой проницаемости, экстравазации альбумина и, следовательно, уменьшает интерстициальный отек легочной ткани. (Овечкин А.М., Карпов И.А., Люосев С.В. 2003г.).

Для большинства воспалительных процессов (РДСВ, сепсис, перитонит) характерна повышенная проницаемость микрососудов. В ряде исследований показано защитное влияние МА при этих состояниях. На модели обструктивной кишечной непроходимости, вызванной перевязкой тощей кишки у крыс, было показано, что системное введение лидокаина (2 мг/кг) или его локальное распыление на слизистую подавляет воспалительный ответ и проявляется снижением секреции жидкости, а также экстравазации альбумина. Очевидно, определенную роль в этом играет блокада нейронов кишечника, особенно мезентериального сплетения, способствующая снижению образования секреторных медиаторов, таких как вазоактивный интестинальный полипептид. Однако этот механизм не объясняет, почему предварительное локальное нанесение МА на слизистую кишечника ограничивает воспалительный ответ кишечника даже спустя 18 ч. Более вероятным объяснением защитного действия МА является их взаимодействие с определенными ступенями воспалительного каскада.

Взаимодействие нейтрофилов с эндотелием играет основную роль и в генезе ишемических и реперфузионных повреждений миокарда. Активированные нейтрофилы индуцируют структурные изменения в миокарде за счет действия свободных радикалов и метаболитов арахидоновой кислоты. Исследованиями последних лет было установлено, что ИЛ-6 и ИЛ-8 являются важными регуляторами воспалительного ответа при ишемии миокарда. Неудивительно, что блокада молекул адгезии, значительно снижающая аккумуляцию нейтрофилов на миокардиоцитах, оказывает выраженный защитный эффект, в частности проявляющийся уменьшением зоны инфаркта при реперфузионном повреждении миокарда. Антиаритмический эффект МА тоже частично обусловлен их противовоспалительным действием. (Овечкин А.М., Карпов И.А., Люосев С.В. 2003г.).

Противовоспалительным действием в определенной степени объясняется и положительное влияние МА на послеоперационный парез кишечника. Все операции на брюшной полости связаны с массивным высвобождением медиаторов воспаления, таких как гистамин, простагландины, кинины. Активация абдоминальных рефлексов, являющаяся причиной стойкого угнетения моторики кишечника в послеоперационном периоде, отчасти обусловлена воспалительной реакцией. Роль противовоспалительного эффекта МА подтверждается и тем фактом, что нестероидные противовоспалительные препараты тоже оказывают определенное положительное влияние на послеоперационный парез. Противовоспалительный эффект МА является стойким и сохраняется до 36 ч после прекращения их системного введения. (Овечкин А.М., Карпов И.А., Люосев С.В. 2003г.).

Максимальный положительный эффект МА может быть получен при их длительной инфузии (2-4 сут), покрывающей весь период восстановления нормальной функции кишечника. Благотворное действие при этом обусловлено блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации желудочно-кишечного тракта. Таким образом, низкие плазменные концентрации МА, существенно снижают выраженность системного воспалительного ответа и в значительной степени предупреждают формирование полиорганной недостаточности. Обязательным условием является стабильность плазменной концентрации МА, не достигающей пиковых значений, при которых МА утрачивают свой полезный эффект и даже могут замедлять течение репаративных процессов.

Таким образом, сегодня мы должны рассматривать МА не только и не столько как метод послеоперационного обезболивания, а скорее как важнейший лечебный фактор, оказывающий существенное положительное влияние на исход хирургического лечения в целом.

 

Местные анестетики, используемые для послеоперационной регионарной анальгезии

Использование МА для послеоперационного обезболивания предусматривает их введение в болюсном режиме или в виде непрерывной инфузии в течение 24-72 часов, а иногда и в течение более длительного периода. При этом в плазме могут создаваться достаточно высокие концентрации препаратов.

В данной ситуации особенно значимым является правильный выбор МА и режимов их дозирования, для того чтобы избежать проявления системных токсических эффектов, присущих данным препаратам. Системная токсичность МА проявляется негативным воздействием на ЦНС (судороги, потеря сознания) и функции миокарда (угнетение синтеза АТФ в митохондриях, нарушения ритма, прямая депрессия миокарда, асистолия).

Лидокаин из всех МА обладает наиболее выраженным прямым нейротоксическим эффектом (вакуолизация и разрушение мембран нейронов, гибель шванновских клеток), выраженность которого усиливается при удлинении экспозиции (увеличении времени контакта препарата с нервом). Кроме того, низкая способность лидокаина связываться с белками плазмы (64% по сравнению с 95,6% бупивакаина и 94% ропивакаина) обусловливает высокую концентрацию его свободной (несвязанной) фракции, ответственной за системную токсичность. Использование лидокаина в болюсном режиме достаточно быстро приводит к формированию тахифилаксии, что требует увеличения доз препарата.

Бупивакаин и ропивакаин являются МА длительного действия, чаще всего применяемыми для послеоперационной анальгезии. Следует помнить, что бупивакаин - анестетик с наиболее выраженным кардиотоксическим эффектом, проявляющимся при случайном внутрисосудистом введении препарата. Блокада Nа+-каналов, обусловленная бупивакаином, очень стойкая, что существенно снижает эффективность реанимационных мероприятий при желудочковой фибрилляции. Индуцированная ропивакаином миокардиальная депрессия и аритмия менее выражены, чем аналогичный эффект бупивакаина, при этом 10-кратное увеличение концентрации ропивакаина существенно не усиливает его кардиотоксическое действие. В экспериментальных условиях установлено, что ропивакаин подавляет синтез АТФ в митохондриях миокарда в меньшей степени, чем бупивакаин.

В целом ропивакаин является примерно на 40% менее кардиотоксичным и примерно на 30% менее нейротоксичным, чем бупивакаин, не уступая ему в свойствах местного анестетика. Кроме того, при использовании в низких концентрациях - от 0,2% и ниже - ропивакаин в большей степени блокирует сенсорные, чем моторные волокна, т. е. обеспечивает анальгезию без ограничения двигательной активности пациентов. В связи с этим ропивакаин при проведении послеоперационного обезболивания считается МА выбора.

ЭА при помощи комбинированного введения МА и опиоидов по эффективности достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности (Curatolo M., 1998; доказательства I уровня). Большинство специалистов рекомендует использовать в данной ситуации фентанил, поскольку гидрофильный морфин после эпидурального введения быстро попадает в спинномозговую жидкость, накапливаясь в клинически значимых концентрациях в боковых желудочках головного мозга, что создает реальную опасность угнетения дыхания. Кроме того, эпидуральное введение морфина достаточно часто сопровождается возникновением интенсивного кожного зуда.

Целесообразность эпидурального введения опиоидов в чистом виде ограничена, в частности, при инъекции данных препаратов в эпидуральное пространство на грудном уровне не выявлено преимуществ перед их системным введением, за исключением некоторого снижения частоты послеоперационных ателектазов (Ballantyne J., 1998; доказательства I уровня). Не было выявлено положительного влияния ЭА опиоидами на скорость восстановления функции ЖКТ (Jorgensen Н., 2001; доказательства I уровня). Анализ опубликованных работ, соответствующих требованиям доказательной медицины, позволяет сделать вывод, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений более инвазивного метода обезболивания по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов (Wheatley R. et al, 2001).

 

Мультимодальная анальгезия

В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли.

Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания можно лишь реализуя в клинике концепцию мультимодальной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов.

Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис - назначение неопиоидных анальгетиков (НПВП и парацетамола), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии.

Выбор той или иной схемы мультимодальной анальгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства (табл. 5).

Таблица 5.

Варианты схем мультимодальной анальгезии, ориентированных

на травматичность хирургических вмешательств

Операции

До операции

Во время операции

После операции

Низкой травматичности

 

(эндоскопические операции в гинекологии)

 

НПВП в/в или в/м за 30-40 минут до начала операции

Общая анестезия и/или регионарная (от инфильтрационной до спинальной)1

НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 2-3 р/сут 2,з

Средней травматичности

(открытая гистерэктомия, экстирпация матки с придатками)

 

То же

Общая анестезия и/или регионарная (от блокады периферических нервов и сплетений до комбинированной спинально-эпидуральной). За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут

НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2-3 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 3-4 р/сут ± опиоидный анальгетик (трамадол 100 мг в/м или в/в 2-3 р/сут или промедол 20 мг 2 р/сут в/м)

Высокой травматичности

(гистерэктомия с лимфаденэктомией)

То же

Общая анестезия с обязательным использованием регионарной (предпочтительна эпидуральная) в качестве компонента. В схему индукции анестезии целесообразно включить кетамин болюс 0,25 мг/кг 4. За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут

Продленная эпидуральная анальгезия (ропивакаин 0,2% со скоростью 4-10 мл/ч ± фентанил 0,1 -0,3 мг/сут)5 + НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 2-3 р/сут6,7,8

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализируя современную научную литературу и тенденции послеоперационного обезболивания, можно выделить следующие:

  1. В настоящее время имеется тенденция к увеличению и все более широкое применение неопиоидных анальгетиков (НПВП и парацетамола), являющихся базисом схем мультимодальной анальгезии;
  2. Широкое применение и увеличение высокотехнологичных методов обезболивания, в частности продленной эпидуральной анальгезии посредством непрерывной инфузии местных анестетиков и опиоидов;
  3. Использование мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов и методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома, с использованием минимальных доз и минимизацией риска побочных эффектов;
  4. Разработка и улучшение национальных стандартов и протоколов послеоперационного обезболивания позволит приблизиться к адекватному решению проблемы лечения послеоперационной боли.

ЛИТЕРАТУРА

 

1.           Внутривенная форма парацетамола в послеоперационном периоде // Consilium medicum. Хирургия. - 2005. - Приложение №1.

2.           Волчков В.А., Игнатов В.Д., Страшков В.И. Болевые синдромы в анестезиологии и реанимации // Москва 2006

3.     Гельфанд Б.Р, Кириенко П.А., Леванович Д.А., Борзенко А.Г. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспа­лительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - №4. - с. 1 -5.

4.     Завада Н.В. Основные принципы послеоперационной аналгезии хирургических больных// Медицина. - 2007. - №2. - С.

5.     Илюкевич Г.В., Ткачев А.В., Прушак А.В., Послеоперационный болевой синдром: патофизиология, диагностика и лечение // ARSMEDICA 2009 №3 С.51-69.

6.     Кириенко П.А. Использование кетопрофена в клинической практике //Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №3. - С.46-49.

7.     Лечение послеоперационной боли -качественная клиническая практика. Общие рекомендации и принципы успешного лечения боли. Под ред. Овечкина A.M. - М., 2006. -55с.

8.     Махмудов Х.М., Лобачева Г.В., Харькин А.В., Рахимов А.А. Лечение послеоперационной боли// Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №4. - С. 19- 22.

  1. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение. // Автореф. дисс..д-ра мед.наук. - М.,2000. - 42 С.
  2. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности. // Вестник интенсивной терапии. - №4. - 2001.-С.47-60.
  3. Осипова НА. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии. // Анест. и реаниматол.-1998.- N.5. - С.11-15.
  4. Осипова Н.А. Неопиоидные анальгетики в системе защиты пациента от боли в хирургии.// Consilium medicum. Хирургия. -2005.
  5. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 2-nd edition, 2005 (endorsed Royal College of Anaesthetists, UK) - 31 OS.
  6. Barratt S., Smith R., Kee J. Multimodal analgesia and intravenous nutrition preserves total body protein following major abdominal surgery. // Red.Anesth. Pain. Med. - 2000. - V.27.- P.15-22.
  7. Block В., Liu S., Rowlingson A. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. // JAMA. - 2003. - V.290. -P.2455-2463.
  8. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data.//Br.J.Anaesth. -2002. -V.89.-P.409-423.
  9. Fu E., Miguel R., Scharf J. Preemptive ketamine decreases postoperative narcotic requirements in patients undergoing abdominal surgery. // AnesthAnalg. - 1997. - V.84. -P.1086-1090.
  10. Jorgensen H., Wetterslev J., Moiniche S. Epidural local anesthetics versus opioid-based analgesic regimens for postoperative gastrointestinal paralysis. // 2001 - The Cochrane Database of Systemic Reviews. Issue 1, Art.No: CD00 1893.DOI: 10.1002/14651858. CD001893.
  11. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. //Br.J.Anaesth.-2001.- V.87,-P.62-72.
  12. Laulin J., Maurette P., Corcuff J. The role of ketamine in preventing f entanyl-induced hyperalgesia and subsequent acute morphine tolerance. // Anesth.Analg. - 2002. - V94. -P.1263-1269.
  13. Perkins F., Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. // Anesthesiology.- 2000.-V93.-P.1123-1133.
  14. Pettersson P., Owall A., Jakobsson J. Early bioavailability of paracetamol after oral or intravenous administration. // Acta Anaesth.Scand. - 2004. - V.48. - P.867-870.
  15. Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Project chairman N.Rawal, 2005. - 57S.
  16.  Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. // BMJ. - 2000. -V.321. -P.l-12.
  17. Werawatganon T, Charuluxanum S. Patient-controlled intravenous opioid analgesia versus continuos epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. // 2004 -The Cochrane Database of Systemic Reviews. Issue 3, Art. No: CD004088.DOI: 10.1002/14651858. CD004088. pub2.
  18. Wheatley R., Schug S., Watson D. Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. // Br.J.Anaesth. - 2001. - V.87.-P.47-61.